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浅谈情境意识培养与安全文化建设

日期:2017-07-19 14:40 作者:关毅 点击:

   有位维修人员站在0.8米高工作梯上背靠发动机包皮向上拆机翼下部盖板,当他转了个身后,仍下意识向后靠去,结果从梯子上跌落幸未造成伤害。与此类似的情境意识缺失事件(包括造成人员伤害后果)在现实飞机维修工作中时有发生,即使管理制度健全也难以杜绝,只有上升到企业安全文化建设高度,提高企业全员安全意识,才能使状况得到好转。因此,作为民航维修单位,在安全文化建设中,必须重视对维修人员情境意识的培养。

     一、安全管理理论中的情境意识理论

  情境意识,根据《人为因素和航空法规》一书中定义,是一个人在信息处理过程中,通过理解和判断,精确地感知环境变化和对未来发展的预知能力。通俗来说,就是:知道在你周围将会发生什么?

  目前已知的并得到公认的安全管理理论主要有五大理论:事故链理论、墨菲定律、SHEL模型、海恩(冰山)法则、瑞森(瑞士奶酪)模型。而情境意识理论主要与五大安全理论中的SHEL模型相关。

  SHEL模型,1972年由英国爱德华(Elwyn Edwards)教授提出,1975年由霍金斯(Frank Hawkins)图表化。2006年出版的ICAO《安全管理手册》第四章中,对SHEL模型是这样介绍的:

  “工作场所通常涉及一系列复杂的、相互影响的、可能影响人的行为能力的因素和条件。SHEL模型有助于形象地显示航空系统中各组成部分间的相互关系。这一模型根据传统的“人—机—环境”系统发展而来。它强调人以及人与航空系统中其他组成部分之间的相互关系界面”。

  在SHEL模型中,核心点有两个:一是位于位于积木式图中心的“人”的个人行为能力;二是中心“人”与周围的“硬件”、“软件”、“人”、“环境”四个模块的界面匹配,匹配不当可引起人为差错。在四个界面匹配中,中心“人”与“硬件”模块的界面匹配可通过人机工程设计、设备升级更新等手段减小界面应力;中心“人”与“软件”模块的界面匹配可通过检查、修订程序等手段减小界面应力;中心“人”与“人”模块的界面匹配可通过团队管理等手段减小界面应力。只有中心“人”与“环境”模块的界面匹配,由于环境影响因素较多,在满足CCAR-145部规定的条件后,主要需要工作者主动去匹配、适应环境。

  人,改变自我去匹配和适应环境的能力,就是情境意识。

  二、情境意识理论介绍

  情境意识是一个人在信息处理过程中,通过理解和判断,精确地感知环境变化和对未来发展的预知能力。因此,情境意识涉及到以下步骤:感知‚理解ƒ推断④记忆。

  举例来说,当维修人员对一架进港飞机绕机检查时,看到前污水勤务面板后部机身有蓝色痕迹(感知),因为只有污水是蓝色的(记忆),说明污水发生泄漏(理解),所以认为是厕所污水排放阀门出问题了(推断)。污水空中泄漏会产生蓝冰(记忆),蓝冰会损伤发动机或机身(记忆),所以必须对勤务面板后部的机身、机翼和发动机进行检查(推断)。

  这个例子清晰表现了情境意识的产生过程:首先,人体感知周围环境的重要因素,这些因素在大脑记忆的帮助下形成理解(也有部分专家称之为知觉),该理解在记忆或者逻辑帮助下形成推断。在情境意识涉及的四个过程中,每一个都有着不可替代的功能。

  1. 感知

  在维修过程中主要涉及四种感觉:视觉、听觉、嗅觉、触觉(五感中仅缺味觉)。其实中国民航在早期军管时期的管理规定中已经关注了这一方面。当时空军后勤部在飞机维修行业推行的“夏北浩检查法”中要求“四到”,即:该看到的看到、该听到的听到、该闻到的闻到、该摸到的摸到。感知就是要求能发现环境的重要因素。

  感知能力主要与注意力有关。

  2. 理解

  理解是对感觉进行分类、整理、分析和整合的过程,在理解过程中,逻辑能力仅起到小部分作用,主要是记忆能力对理解过程起到关键作用,如下图:

  该作品为美国画家James于1966年创作,名为《斑点狗》。在知道作品名称前,一般人很难从图中看出画家究竟是在画什么。而知道作品名称后,我们就能迅速从记忆中调出相关形象与图画相对应,从而理解画面:一只斑点狗在公园草地里低头觅食!

  理解能力主要与记忆有关。

  3. 记忆

  记忆是对感觉进行输入、存储和输出的过程,主要分为三类:瞬时记忆力、短期记忆力和长期记忆力。瞬时记忆力仅有2秒存储时间,短期记忆力有10-12秒存储时间,因而对于维修人员我们更关注长期记忆力,或者将记忆内容提升至经验和习惯。

  养成习惯通常需要21天。

  4. 推断

  推断是指根据感知、理解和记忆,应用因果逻辑断定未来。在推断过程中逻辑能力起到重要作用。

  但是,人是感性生物,经常有非逻辑性行为。心理学研究表明,当人体收到的外界信息与自我期望不一致时,可能存在两种不同的加工模式:解决不一致和忽视不一致。心理学教授石伟先生2004年的研究结果表明,大部分中国人对待与自我不一致的负向信息通常采取的是忽视模式以保护自己。所以,我们在工作中常出现视而不见现象,常出现“蛙水效应”,甚至在“赌城”拉斯维加斯也有着挂着毛笔字“至尊”大匾的单间,因为太多的中国人相信,在赌博时自己能赢!

  推断与逻辑能力有关,更与心理素质有关。

  三、情境意识的培养

  确认了情境意识的感知、理解、推断和记忆四个步骤及其主要影响因素,也就明确了情境意识培养的方向。

  1. 感知

  感知能力主要与注意力有关,注意力低则感知力低,注意力集中又容易丢失部分感知因素。所以如何调整注意力平衡是保证感知的核心。但遗憾的是,做为核心的“人”在工作时对注意力的控制是无法自我感知的,旁观者清,只有工作中的同伴和工作的管理者对工作者的状况能客观评价。

  因此,提高基层管理者的现场掌控能力和提高全员的团队合作意识,是增强感知的主要途径。

  2. 理解和记忆

  理解能力首先与逻辑能力相关,但成年人已具有相应的基本逻辑常识,所以对理解能力影响更多的主要是记忆。对记忆有影响的因素主要是首次产生记忆时的刺激程度、记忆衰退时再次恢复记忆的时间点和重复次数。

  首次产生记忆时的刺激程度与接受记忆时的方式有关。目前人为因素培训(内容含情境意识培训)主要采取教员授课模式,形式较为单调。在记忆刺激程度上,从低到高程度分别是听、看文字、看图片、看影像、记笔记,最好模式是综合性质的头脑风暴,因为练习和复述可形成“过度学习”,形成效果较好的长期记忆。

  由于个体差异,对记忆衰退时再次恢复记忆的时间点很难得到统一认识,但重复记忆次数却可以通过制度保证。目前中国民航维修单位通常按CCAR-145部规定,对维修人员培训按每两年一次复训频次来进行。

  3. 推断

  推断与逻辑能力和心理素质有关。对于已具备成人基本逻辑能力的维修人员来说,更需要强调具有良好的心理素质。那么什么类型的心理素质算良好呢?心理学家推荐:宇航员类型!

  尽管性格特点、气质类型和行事风格上各有不同,但宇航员在筛选时,都要求具有以下人格特征:

  充满自信:相信自己掌握自己命运。

  ‚遵守规则:服从权威和领导,遵守规则和制度。

  ƒ忍受孤单:能忍受孤独、乏味和无前景的生活。

  ④保持乐观:能控制焦虑。

  从现状来看,自信、有能力的维修人员,往往因自觉有把握而违章,所以“遵章守纪”一直是各维修单位的管理重点。

  四、企业文化建设

  民航系统的管理模式是自上而下的集中式管理模式,而航空器维修人员的工作环境是复杂多样的,有航线、定检,有室内、室外。各种环境要素(噪音、强烈气味、照明、气候、温度、移动、振动等等)都在影响工作者的可靠性。因此,局方制定了一系列行业标准,维修单位制定了安全程序,各管理部门都在严抓严管。但,不安全事件仍时有发生,且绝大多数事件都与违章相关,问题究竟出在何处?

  问题出在企业文化与企业管理的不匹配上。

  企业文化,是一个单位由其价值观、信念、处事方式等组成的其特有的文化形象,是企业在日常运行中所表现出的各方各面。做为企业文化的一部分,企业安全文化,则是企业在所有过程中,积累形成的全员性的安全价值观、员工职业行为中所体现的安全性特征、企业安全氛围等的总和。

  民航维修系统早期形成的是“以厂为家”式的企业文化,在员工自觉遵章守纪方面起到很大促进。但随着人员、机队、维修规模的不断扩张,新社会意识以及行业内部人员流动形成的“雇佣”概念,对传统“企业主人翁”概念造成了冲击。长期的严格管理在部分员工中形成“领导负责安全”或“领导要求我遵章守纪”的概念,企业缺乏一种自觉的、自下而上的全员安全意识对企业管理进行支持。

  情境意识,做为安全管理理论的一部分,做为人为因素的重要组成部分,它的培养,从以上的分析中可以发现,通过现有培训体系和管理体系,很难取得预期效果。只有做为企业文化建设的一部分,从工作者、管理者日常工作中的一言一行中,经过长期的坚持,才能形成期待的安全文化,从根本上养成良好的情境意识。

  安全是一种状态,情境意识存在于日常工作的方方面面,规章制度很难覆盖企业一切活动,仅要求员工遵章守纪不足以保证安全。做为一栋建筑,导向主体的钢筋--规章制度--编制好后,必须填灌水泥--企业文化--才能使建筑物耸立。

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