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SMS的一把利器-风险管理的理论和实践
日期:07-05-16 11:18:32 作者:中国南方航空股份有限公司副总经理袁新安

提纲

一. 前言

二. 系统安全管理与风险管理的有关概念

三. 风险管理的理论

四. 开展风险管理的方法

五. 小结

一、前言

     伴随工业文明的昌盛和技术的突飞猛进,安全的需求和理念也在不断的发展和完善当中。当前,安全管理作为一门学科,已从初期的注重结果的事故学理论,发展为今天注重过程、组织化以及强调风险预测和控制的科学理论体系,比较典型的是被称为系统安全管理的理论(SMS)。在所有的航空活动中,安全始终是第一位的,《国际民用航空公约》(DOC 7300号文,通称为《芝加哥公约》)第44条阐述的宗旨和目标便充分反映了这一点。因此,国际民航组织在安全管理以及要求缔约国履行安全管理责任方面都是非常明确的,比如在《国际民用航空公约》的附件6(《航空器的运行》)、附件11(《空中交通服务》)、附件14(《机场》)中都要求各国建立安全方案,确定可接收的安全水平,并实施安全管理体系,此安全管理体系至少应:

1、确定实际和潜在的安全危害;

2、为了缓减风险和危险,确保实施必要的纠正措施;

3、为所达到的安全水平进行持续监督和定期评估。

     世界民航业正是如此。在加拿大、澳大利亚、英国等国家陆续实施新型的安全管理体系后,许多国家都在积极跟进和响应并开展相关的研究和实践。中国民航总局也在去年宣布在个别企业试点安全管理体系并随后在全国推广。可以毫不夸张地说,SMS已成为目前民航业安全管理的热点研究课题。

二、系统安全管理与风险管理的有关概念

     系统安全管理有时也称为安全管理体系,该理论提出了一种系统的、综合的安全管理方法,要求安全成为组织中每个人的职责和每个流程的要素,安全不再是个别人、个别部门的职责,而是整个组织的有机组成部分。

     系统安全理论认为,安全是一种状态,即通过持续的危险识别和风险管理过程,将人员伤害或财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或其以下。

     系统安全管理是一种条理化的安全管理方法,它是一种系统的、显性的、综合的安全风险管理过程,特别强调用系统的方法进行风险管理,从而使人员伤亡、财产损失、环境和社会的损失最小化,可以说风险管理是现代系统安全管理的一把利器。因此,本文将重点讨论风险、风险管理等概念和理论。

     风险通常被表述为危险发生的可能性,这是片面的,系统安全管理理论认为,风险应包括两个方面,即危险发生的可能性以及潜在后果的严重性。按照可接受性原则,风险可分为三大类:不可接受的高风险、可接受的低风险、可容忍的风险(介于以上两者之间的风险,考虑时必须权衡风险与效益)。我们可以用下面的风险容忍度(TOR)倒三角形来形象地加以描述,图中倒三角形的宽度表示风险程度。

图示 风险容忍度(TOR)倒三角形

 
     如果风险不符合预先确定的可接受标准,应当采取必要措施,尝试将该风险降低至可接受水平。或者,如果风险不能降低至可接受水平或可接受水平之下,但在同时满足以下三个条件时该风险可被认为是可以容忍的,这三个条件是:

1、风险低于预先确定的不可接受的极限;

2、风险已经被降低至切实可能低(ALARP)的水平;

3、拟使用的系统或改变所带来的效益足以证明接受该风险是值得的。

     需要说明的是,风险为切实可能低,意味着任何进一步降低风险的措施或者不可行,或者得不偿失。应当切记,当“接受”或“容忍”了某个风险时,并不表明这种风险已经被排除,相反一定程度的风险依然存在,只是说经过综合评估,残余风险足够低而已,接受该风险得大于失。

     在系统安全管理理论中,危险和风险是两个既相互区别又密不可分的两个概念,有必要进行一下说明。危险是指能够导致损失的事件、条件和环境,危险能够通过观察、使用数据和其他知识识别出来;而风险是危险的后果,风险通过严重性和可能性来测量。

     风险管理则可定义为:识别、分析和排除危险及威胁到组织生存的后续风险,或者将其降低到可接受的程度。换句话说,风险管理有助于在所评估的风险和可行的风险缓解之间取得平衡,因此风险管理是系统安全管理的一个重要的有机组成部分。

三、风险管理的理论

     民航业在日常运行过程中,时刻都在面临着各种各样的风险和挑战,许多风险对民航运输构成严重威胁,甚至危及到企业的生存。事实上,风险是运营过程中的副产品,谁也无法避免。并非所有的风险都能被排除,也不是所有可能的风险缓解措施在经济上都可行。航空中固有的风险和成本要求有一个合理的决策过程,每天都要实时地做出决定,权衡风险不利后果发生的可能性及严重性与接受风险后的预期利益之间的关系,这个过程就是风险管理。风险管理包括三个要素:风险识别、风险评估、风险缓解。以下流程图概括了风险管理大致过程:
风险管理流程图
 
     风险管理要求对那些威胁组织或系统的危险进行分析并加以消除或至少将其降低到可以接受的水平。风险管理的作用是,将安全措施集中应用到那些引起最大风险的危险上。必须对所有已经确认的危险进行认真的评估并按照危险可能造成危害的严重性依次分级。这些危险可由经验丰富的专业人士进行主观的评估,也可以使用专业的分析技术(统计学、概率论、趋势分析等)进行相对客观的评估。

     需要考虑的因素包括事件发生的可能性及万一发生了事件,后果的严重性。在风险评估过程中,需要对于已经准备好用于防御危险的防护机制(预防措施)进行评价。防护机制在缺失、误用、设计差或状况不良的情况下可能导致事故发生或使风险加剧。通过此种风险评估过程,可以确定风险是否正在得到适当地管理或控制。如果风险是可以接受的,可以继续运营。如果风险超出可接受的水平,则应采取措施加强防护机制,或消除危险,或避开危险。

     通常有一系列风险控制措施有助于减少受到已识别出的风险的影响。选择一种风险控制措施时需要进行评估,剩余风险需要评估,成本效益也要进行分析。决定行动方针后,管理者必须将其安全考虑和计划采取的措施传达到所有受到风险影响的人员,使员工们知晓为避免或消除风险所采取的措施。

     在风险评估过程中,需要使用正规的安全分析方法来对收集和记录的大量安全数据进行梳理和分析,才能得到有意义的结论。安全分析是建立在可能来自于各种渠道的研究信息的基础上,运用特定的方法、工具或技术手段来组织整理论据的过程。安全分析经常是重复的,需要多次循环。它可能是定性的,也可能是定量的。安全分析常用的方法和工具有:统计分析技术(数理统计、概率论)、趋势分析(监控安全数据、警戒)、标准化比较(将现实情况与已有的标准化数据对比)、专家意见、成本效益分析等等。

四、开展风险管理的方法

     风险管理的具体过程可以分为风险识别、危险事件后果的严重性预测、危险事件发生可能性预测、风险评估、风险缓解和风险管理记录等六个步骤,下面逐一进行论述:

(一)风险识别

     危险广泛地存在于民航业的各项活动当中,可以通过安全评估、日常运行的监督检查或信息报告系统等手段从各种渠道获得的大量信息中来识别可能的危险,危险可能来源于设计因素、程序和操作问题、沟通、人事制度、组织原因、工作环境影响、管理制度、防护机制等等,以维修领域为例,危险可能来自于以下一些影响维修工作的典型问题:

     利用一些危险识别的系统化方法可以确保尽可能多地识别出潜在的危险,这些系统化方法包括:拟订危险检查单、召开小组讨论会。识别出的危险要进行编号,并记录在案(形成风险管理记录)

(二)危险事件后果的严重性预测

     根据上步骤识别出并已记录在案的危险,对其后果的严重性进行评估,可根据下表来判定严重性的等级。

(三)危险事件发生的可能性预测

     危险事件发生的可能性预测与严重性与方法类似,可根据下表来判定可能性的等级。

(四)风险评估

     由于风险的可接受性取决于风险发生的可能性及其后果的严重性,即判断可接受性的标准是二维的。因此,针对已经分别确定了严重性和可能性的危险,就可以方便地按照以下风险可接受性二维矩阵来确定其可接受性,可接受性等于严重性与可能性的乘积,乘积数值从1到25不等,数值越大表示风险越大,可接受性就越差。

风险可接受性矩阵
注:Y-可接受;N-不可接受;TBD-待定(需进一步审查)

     从上述矩阵可以看出,绿色区域为可接受的风险区域(标记为Y),红色区域为不可接受风险区域(标记为N),在可接受区域与不可接受的区域之间还有一个黄色区域,我们把它们标记为“TBD”。这类风险不能自动归纳到可容忍的风险中,如果风险被降低到切实可能低(ALARP)的水平,它就能成为可容忍的风险了。所以,对于落到TBD区域的风险,必须根据实际情况进行深入的评审和讨论,同时综合考虑成本效益与风险。

(五)风险缓解

     如果风险达不到预先设定的可接受标准,便应采用适当的风险缓解措施,将风险降低至切实可能低的水平。确定适当的风险缓解措施需要充分了解危险和促成危险产生的因素,因为在降低风险方面有效的任何机制都必须修改一个或多个这些因素。风险缓解措施可以通过降低事件发生的可能性或后果的严重性,或使两者均降低而起作用。风险缓解的方法可以包括:修改和完善系统的设计、更改运行程序、改变人员配置、加强培训等。

     任何拟订的风险缓解措施的有效性必须通过验证实施缓解措施是否会带来新的危险来评估,需要重复进行上述第(二)、(三)、(四)步骤,以便评估在实施拟订的缓解措施以后风险的可接受性。

(六)风险管理记录

     在完成上述五个步骤后,应记录相关信息,完善风险管理记录。风险管理记录文件中应包括危险的编号、每一危险的描述、这些危险的后果,以及经过小组评估认为危险发生的可能性、严重性和可接受性,同时还应记录任何需要采取的缓解措施。当有新的危险被识别出来后,要更新风险管理记录并提出新的风险缓解措施建议。

五、小结

     系统安全管理是一种组织化、条理化的安全管理方法,是系统的、显性的、综合的安全风险管理过程,特别强调用系统的方法进行风险管理(包括风险识别、风险评估和风险缓解),从而使人员伤亡、财产损失、环境和社会的损失最小化。风险管理是一种特别有效的安全管理方法,它是系统安全管理这种全新理念的有机组成部分,对系统安全管理理论的实践具有非常重要的意义。在民航实施安全管理的过程中,有效地把握和使用好风险管理这把利器,必将突破当前安全管理的瓶颈,显著提高我们的安全管理效率和水平,为进一步建设和推广适合于我们自身的安全管理体系和建立安全长效机制打下坚实的基础。

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